Od 27. maja 2026 so začele veljati spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so bile objavljene v Uradnem listu RS, št. 601/2026. Nove določbe uvajajo strožje pogoje in roke za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja na področju nadomestil plač in ugotavljanja začasne zadržanosti od dela (nezmožnost za delo, bolniški stalež).
- Ugotavljanje začasne zadržanosti od dela
Osebni zdravniki so za ugotavljanje nezmožnosti za delo pooblaščeni za obdobje do 30 dni.
| Vrsta zadržanosti | Pristojni zdravnik |
| Bolezen zavarovanca | Osebni zdravnik |
| Nega zakonca/partnerja | NOVO: Osebni zdravnik osebe, ki potrebuje nego |
| Spremstvo zakonca/partnerja | Osebni zdravnik zavarovanca (spremljevalca) |
Status zakonca je izenačen s statusom zunajzakonskega partnerja.
- Sporočanje razloga zadržanosti od dela
Zavarovanec mora razlog zadržanosti od dela sporočiti osebnemu zdravniku (osebno, po telefonu ali prek portala) še isti dan oziroma najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante.
Posledice zamude:
- Pravočasno sporočanje: Zdravnik lahko ugotovi zadržanost od dela za največ 1 delovni dan ambulante za nazaj.
- Zamuda: Zdravnik ugotovi zadržanost od dela le za naprej. Za nazaj lahko v tem primeru odloča le imenovani zdravnik ZZZS, če obstajajo utemeljeni razlogi (npr. bolnišnično zdravljenje ali dokazano zdravstveno stanje, ki je onemogočilo komunikacijo).
Če zavarovanec osebnega zdravnika o razlogu za bolniški stalež ne obvesti najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante po nastopu odsotnosti, lahko imenovani zdravnik o staležu za nazaj odloča le v primeru:
- Bolnišničnega ali zdraviliškega zdravljenja – v tem primeru mora zavarovanec osebnega zdravnika obvestiti o razlogu najpozneje prvi delovni dan po koncu zdravljenja.
- Če je obstajal upravičen razlog, zaradi katerega zavarovanec tega ni mogel storiti pravočasno (npr. zaradi svojega zdravstvenega stanja ali ker ambulanta ni delovala).
V takem primeru imenovani zdravnik najprej preveri, ali je zamuda upravičena. Če ugotovi, da je razlog utemeljen, nato presodi še, ali je bil bolniški stalež za nazaj glede na zdravstveno stanje upravičen. Če upravičenega razloga za zamudo ni, bolniškega staleža za nazaj ni mogoče priznati.
Navodilo za zavarovance, ki imajo osebno zdravnico v ZD za študente: V primeru odsotnosti vaše izbrane osebne zdravnice začetek bolniškega staleža sporočite katerikoli prisotni zdravnici. Aktualni podatki o prisotnosti zdravnic so objavljeni na spletni strani:
- Obvezni osebni pregledi v ambulanti
Osebni pregled je obvezen v naslednjih primerih:
- Najpozneje četrti dan od nastopa nezmožnosti za delo (če ta še traja).
- Neposredno pred prvo podajo predloga imenovanemu zdravniku (razen pri recidivih).
- V primeru pogostih kratkih zadržanosti (več kot dvakrat v zadnjih treh mesecih, če posamezna odsotnost ni presegla 30 dni).
Izjeme od pregleda so možne le ob objektivno opravičljivih razlogih (bolnišnično zdravljenje, imobilizacija, nevarnost okužbe), kar mora zdravnik dokumentirati. Če zavarovanec brez razloga ne pride na pregled, zdravnik zaključi stalež. Če pa zdravnik na podlagi zdravstvene dokumentacije podaljša začasno nezmožnost za delo, mora o tem, da se zavarovanec ni udeležil osebnega pregleda, obvestiti ZZZS zaradi morebitnega zadržanja izplačevanja nadomestila.
Da je osebni pregled opravljen se šteje tudi takrat, ko osebni zdravnik svojo odločitev o delazmožnosti opre na mnenje ginekologa ali zobozdravnika, ki je zavarovanca osebno pregledal in o tem napisal ustrezno mnenje. Mnenje mora vsebovati: kratko anamnezo in klinični status, uvedeno in načrtovano zdravljenje (vključno s trajanjem), diagnozo in priporočila za aktivnosti ter datum naslednjega kontrolnega pregleda.
- Nadomestila med bolniškim staležem
Zavarovanec lahko izgubi pravico do nadomestila za bolniški stalež, če:
- med bolniško odsotnostjo opravlja plačano delo,
- ne upošteva navodil glede ravnanja med bolniškim staležem (na primer brez dovoljenja odide v tujino).
V takem primeru se nadomestilo odvzame od dneva ugotovljene kršitve do konca bolniškega staleža, vendar največ za 30 dni.
Izplačilo nadomestila se lahko začasno ustavi, če:
- zavarovanec brez utemeljenega razloga v treh dneh ne obvesti delodajalca ali zdravnika o bolezni,
- se ne odzove na vabilo na zdravniški pregled,
- ne upošteva navodil za zdravljenje,
- onemogoča ali ovira nadzor nad upravičenostjo bolniškega staleža.
To ne pomeni izgube nadomestila, ampak le začasno ustavitev izplačila. Ko zavarovanec odpravi razlog za zadržanje, se mu nadomestilo izplača tudi za nazaj za celotno obdobje, ko je bilo zadržano.
Več na: Bolniška odsotnost- postopek ugotavljanja začasne zadržanosti od dela, Novosti bolniški stalež
V letu 2026 je bilo objavljenih več sprememb pravil glede bolniškega staleža: